احیا و ارتقای نظام ارائه خدمات سلامت بم بعد از فاجعه زلزله ۵ دیماه ۱۳۸۲

به مناسبت سالروز فاجعه زلزله بم در سال 1382 احساس کردم بیان خاطرات باقیمانده از زلزله بعد از بیست و یک سال بتواند نقاط ضعف و قوت مدیریت بحران در کشور را مورد ارزیابی قرار دهد و آنچه بیادم مانده یا در حدی که دسترسی به مستندات داشتم بویژه مستنداتی که جناب آقای دکتر وثوق در اختیارم قرار داد را بطور خلاصه به رشته تحریر در آوردم. هر چند که ممکن است بعد از سالها در رابطه با آمار فعالیتها، زمانها و نام افراد دقت لازم وجود نداشته باشد. آنچه مسلم است این خاطرات تنها گوشه ای از عملکرد نیروهای خودم تلاشگر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از وزیر، معاونین، مدیران، کارشناسان و تیم اصلاحات در نظام سلامت، دانشگاههای علوم پزشکی کشور و به ویژه علوم پزشکی کرمان، هلال احمر و تمام ارگانهای نظامی و انتظامی است. 

ورود به منطقه و فاز حاد اولیه 

زمین‌لرزه سال ۱۳۸۲ بم زمین‌لرزه‌ای بود با بزرگی ۶٫۶ ریشتر که در ساعت ۵:۲۶ بامداد روز جمعه ۵ دی ۱۳۸۲ به مدت ۱۲ ثانیه شهر بم و مناطق اطراف آن در شرق استان کرمان را لرزاند و چهل هزار کشته، بیش از صد هزار مجروح و حداقل پنجاه هزار بی خانمان در پی داشت.

همان روز زلزله آقای دکتر پزشکیان، وزیر بهداشت جلسه فوق العاده شورای معاونین را برگزار کرد و قرار شد یک نفر داوطلب به عنوان نماینده ثابت نظام سلامت در شهرستان بم مستقر شود. بنده داوطلب شدم و ساعت هشت و نیم همان شب با اولین پرواز و یک ساک دستی و وسایل شخصی عازم بم شدم، هواپیما به سختی در فرودگاه بم در حالی که بخشی از تاسیسات فرودگاه اسیب دیده بود، فرود آمد. بعد فرود هواپیما، دیدم که شهید احمد کاظمی با چراغ قوه ای بزرگ به هواپیماها برای نشست و برخاست علامت می دهد و در کنار ده ها نیروی امدادی با شهید حاج قاسم سلیمانی مجروحین را به درون هواپیما منتقل می کردند. دقایقی تا رسیدن خودرو، حاج قاسم را دیدم که با چشمان گریان یک طرف برانکارد مجروحین را گرفته و مجروحین را به داخل هواپیما منتقل می کرد. خستگی شدید از سر و روی آنها می بارید. خودرو رسید و با یکی دو نفر از وزرای دیگر به کانکس دولت رفتیم. ساعت نزدیک به یازده و نیم شب بود که وارد کانکس شدم. جلسه ای از مدیران و وزرای کلیدی برقرار بود. در کانکس هم برق نبود و هیچکس همدیگر را نمیدید. بالاخره سه ساعتی جلسه طول کشید و تصمیماتی در ابعاد مختلف در مورد انتقال مجروحین، اعزام نیروهای امدادی، ارسال تجهیزات سنگین و تدارکات (کامیون، لودر، بولدزر و …) اتخاذ شد. بعد از جلسه نیمه های شب و بازدیدی از بیمارستان امام خمینی(ره) داشتیم. اورژانس و بخشها شدیدا آسیب دیده بود. در حین بازدید رییس وقت شبکه بم، آقای دکتر دانشیار رسید. تازه خودش و خانواده اش از زیر اوار بیرون آمده بودند و با لباس ساده خانگی خودش را رساند. حضورش به ویژه بعنوان رییس شبکه مغتنم بود. فردای آن روز اقای دکتر پزشکیان، وزیر بهداشت به همراه آقای دکتر شریفی، رییس دانشگاه علوم پزشکی کرمان و دکتر افلاطونیان معاون بهداشتی به ما پیوستند. اکنون مسئولین سلامت استان و چند کارشناس شبکه بهداشت بم را در کنارمان داشتیم و این شروعی بود تا کم کم بازماندگان شبکه را پیدا کنیم و تیم اولیه ای تشکیل شد. نکته مهم اینکه در همین ساعات اولیه فاز حاد بحران، حجم عظیم نقل و انتقال مجروحین با نقل و انتقال زمینی، هوایی (بالگرد، هواپیماهای نظامی و حتی مسافربری) به خصوص بدون هر گونه حادثه ای یکی از نقاط قوت بود.

تشکیل تیم

کم کم مسئولین وزارتخانه، دانشگاه علوم پزشکی کرمان، هلال احمر و تیم اصلاح نظام سلامت که مسئول طراحی برنامه اصلاحات نظام سلامت بودند و طراحی خوبی برای پزشک خانواده و نظام ارجاع کرده بودند هم عازم بم شدند. معاونین وزارتخانه، مدیران و کارشناسان حوزه سلامت هم همگی وارد منطقه شدند و تیم مقابله با بحران عملا تشکیل شد.

سازماندهی 

بعد از تشکیل تیم، نقشه شهر بم را از خرابه های فرمانداری یافتیم و شهر بم را ابتدا به یازده و سپس به سیزده بلوک جغرافیایی-جمعیتی تقسیم کردیم و بدلیل شرایط خاص کانکس ها و چادر های محل اسکان، جمعیت تعریف شده در هر zone از حدود دو هزار نفر تا شش هزار و هفتصد نفر تقسیم شدند. مسئولیت بهداشت و درمان هر بلوک را به یکی از دانشگاههای علوم پزشکی سپردیم. تقریبا برای هر هشت هزار نفر جمعیت چهار پزشک، یک دندانپزشک، دو پرستار و بهیار، چهار کاردان بهداشت خانواده، یکنفرکاردان مبارزه با بیماریها و یکنفر ماما و کارشناس بهداشت محیط در نظر گرفته شد. تامین نیروهای انسانی به صورت داوطلب و تامین دارو و تجهیزات برعهده هر دانشگاه بود. مردم به تدریج در چادرها و کانکس ها اسکان یافته بودند.

سرشماری جمعیت را با همکاری تیمی از معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی کردستان شروع کردیم و جمعیتهای تعریف شده را در بلوکها تعیین کردیم. برای هر کانکس و هر چادر یک کد اختصاصی تعیین و شماره زنی انجام شد و در اولین سرشماری، جمعیت حاضر در منطقه به ۶۶۳۶۶ نفر رسید. یک چادر فرماندهی داشتیم که هر شب تمام مسئولین بلوکها از هر دانشگاه در چادر گزارش عملکرد و‌ مشکلات هر بلوک را ارائه می دادند.

نیروهای برنامه ریز ستاد ساماندهی نظام سلامت شهرستان بم عملا تیم اصلاحات نظام سلامت بودند. اعضای تیم گاهی تا نزدیک صبح مشغول کار بودند. برای تامین نیروهای پزشکی با ستاد کل نیروهای مسلح هماهنگی شد و پنجاه پزشک عمومی پیام آور بهداشت پس از آموزش دو هفته ای در مرکز آموزش مراقبت های اولیه بهداشتی در پاکدشت به شهرستان بم اعزام شدند و در نقش پزشکان خانواده در کانکس ها مستقر شدند. ۱۸ پزشک متخصص هم در رشته های مختلف به بیمارستان های سیار و بیمارستان افلاطونیان اعزام شدند. استقرار یازده پزشک در روستاها، استقرار نیروهای پزشکی نظامی و انتظامی، همچنین انتخاب و اموزش ۴۱۵ نفر رابط بهداشتی بخشی از استقرار نیروی انسانی بود.

از لحاظ خدمات بیمارستانی، بیمارستان بم عمدتا ویران و بیمارستان خصوصی دکتر افلاطونیان تا حدی فعال بود و نیروهای تخصصی اعزامی، بیشتر در این بیمارستان مستقر شدند. بیمارستان سوم که بعدا بنام پاستور نامیده شد حدود چهل درصد پیشرفت فیزیکی داشت که با تامین اعتبار در عرض چند ماه با زحمات آقای دکتر سیدرضا مظهری و تیم همراه، تکمیل و با تجهیز بیمارستان به وسیله دولت فرانسه با حضور وزیر فرانسوی به بهره برداری رسید. 

از خاطرات و مخاطرات آن شبها اینکه، دو هفته بعد از وقوع زلزله، شبی در هوای سرد کویری چراغ نفتی در چادر روشن بود، نیمه های شب در حین خواب، احتمالا من یا جناب آقای دکتر پزشکیان پایمان را به چراغ کوبیده بودیم و کل چادر آتش گرفت که به هر حال بخیر گذشت!

اقدامات مدیریتی:

-اختیارات، مسئولیت و نحوه تامین منابع مالی

روزهای اول بحران، تعدد مراکز تصمیم گیری در شهرستان بم، تعدد مراکز تصمیم گیری در سطح استان و سطح ملی، تعدد مراکز خدماتی دولتی، خیریه و خارجی که همگی دلسوزانه مدعی اداره بم بودند، نوعی آشفتگی ایجاد کرده بود. لذا نبود تمرکز اختیارات و مسئولیت ملموس بود حتی در بخش سلامت هم بدوا فرماندهی متمرکزی وجود نداشت. لذا در اولین اقدام، پیشنهادی را با نظر جناب دکتر پزشکیان به عنوان وزیر به دولت ارسال کردیم تا تمام اختیارات در یک فرماندهی متمرکز شود و تمام منابع مالی به صورت خارج از شمول متمرکز شود. با مصوبه دولت، بنده به عنوان نماینده تام الاختیار بخش سلامت منصوب شدم و مبلغ نوزده میلیارد تومان برای یکسال به صورت خارج از شمول تخصیص یافت که تا پایان سال ۸۲ حدود پنج و نیم میلیارد تومان آن عملیاتی شد و اختیارات متمرکز شد. این موضوع سرعت تصمیم گیری را شتاب بخشید و تا حدی از پراکندگی جلوگیری نمود.

از طرفی عملا این بحران در شهرستان بم برای اصلاحات در نظام سلامت فرصتی ایجاد کرد که مهمترین آنها عبارت بودند از: 

– تمرکز اختیارات مدیریتی اعم از بهداشت، درمان و توانبخشی، بیمه ها و تامین و توزیع نیروی انسانی، …. به نماینده تام الاختیار وزارت بهداشت

-تمرکز اختیارات مدیریت منابع مالی نظام سلامت اعم از بیمه ها و بهداشت و درمان به نماینده تام الاختیار وزارت بهداشت 

-مشخص کردن جمعیت تعریف شده و تعیین مسئول سلامت جمعیت در همه ابعاد

-ارائه خدمات فعال( اکتیو ) به صورت چادر به چادر و کانکس به کانکس 

– پرداخت به پزشکان براساس شصت درصد حقوق ثابت و چهل درصد براساس عملکرد با اولویت خدمات بهداشتی

-عقد قرارداد با پزشک به طور دقیق با اولویت خدمات بهداشتی

-تدوین فرم های پایش، نظارت و ارزشیابی و استقرار نظام نظارتی بر اجرای قراردادها و پرداخت بر اساس شاخص ها

-تدوین بسته خدمات پزشک خانواده شامل تمامی خدمات پیشگیری و درمان سطح یک و دو، غربالگری و ارجاع به متخصص

-آموزش پزشکان در مورد بسته خدمات قابل ارائه و محتویات مفاد قرارداد

-استقرار نسبی نظام اطلاعات و تشکیل پرونده خانوار، صدور کارت سلامت الکترونیک و اتصال تمام شبکه های بهداشتی و درمانی 

البته ذکر این نکته مهم لازم است که واحدهای حوزه معاونت سلامت با همت جناب آقای دکتر اکبری پای کار آمدند که متاسفانه گزارش عملکرد آنها در زمان ذکر این خاطرات در دسترس نبود اما به عنوان نمونه جناب دکتر یاسمی و همکارانشان در حوزه بهداشت روان، کاری بی سابقه انجام دادند و به ۲۱۵۴۰ چادر و کانکس و جمعیتی و حدود ۸۴۱۴۳ نفر، خدمات بهداشت روان در ابعاد غربالگری و آموزش ارائه شد و این خدمات با ۴۳۰ نفر روانپزشک و روانشناس ارائه شد.

همچنین تیم حدودا ده نفره ای از داروسازان و تکنسین های دارویی و تجهیزات پزشکی، مسول ساماندهی، دسته بندی به خصوص انبارهای دارو و تجهیزات شدن د. چون هر لحظه کامیون های کمک رسانی بار را در انبارها تخلیه می کردند. کانکس های یونیت های دندانپزشکی هم از روز دهم زلزله در محل مستقر شدند. 

نظارت در عرصه

اولین پایش عملکرد پزشکان خانواده، در اردیبهشت ۱۳۸۴ با حضور بنده انجام شد. ماه اول میزان موفقیت عملکرد پزشکان به خصوص در بخش پیشگیری حدود شصت درصد بود که آن ماه معادل آن کسر حقوق بر مبنای عملکرد انجام شد و اما از ماه دوم، عملکرد به بیش از نود و پنج درصد رسید. 

همچنین شب ها سعی می کردیم به چادرها و کانکس ها سر بزیم و مشکلات مردم را از نزدیک ببینیم و بشنویم، چنان که در همان اوان امر متوجه شدیم بخشی از مجروحین که معتاد هستند به مراکز درمانی مراجعه نمی کنند و حتی دچار عفونت شده اند که بلافاصله با تهیه مقداری متادون و مرفین، آنها شناسایی و درمان هم شروع شد. 

اقدامات عمرانی 

به همت و تلاش همگانی بعد از حدود یکسال از حادثه، نزدیک دویست تخت بیمارستانی با اکثریت تخصص های مورد نیاز فعال شد. بیمارستان ۹۶ تختخوابی بم بنام بیمارستان پاستور که در زمان زلزله چهل درصد پیشرفت داشت با همت وزارت بهداشت و وزارت مسکن راه اندازی شد و تا یکسال مردم به صورت رایگان خدمات بستری و خدمان سرپایی را با فرانشیز ناچیز دریافت می کردند.

احداث و راه اندازی حدود شصت خانه بهداشت، ده ها مرکز بهداشتی درمانی، تامین پانزده دستگاه آمبولانس، احداث ۵۶ واحد ۵۱ متری مسکونی برای پزشکان، راه اندازی چهار داروخانه، سه آزمایشگاه، احداث ‌زایشگاه مهدیه و انتقال زایمان ها از کانکس ها به زایشگاه، احداث چندین پلی کلینک تخصصی، بخشی از اقدامات عمرانی در آن ایام بود و احداث فضاهای عمرانی باعث شد که ارائه خدمات از کانکس ها به فضای دائمی انتقال پیدا کند. 

کمک های خارجی 

کمکه ای خارجی هم در ابعاد مختلف قابل توجه بود. به عنوان نمونه به یاد دارم که تیمی که به احتمال زیاد از کشور اوکراین امده بودند، به صورت یک گردان دویست نفره نظامی وقتی در خیابان حرکت می کردند رژه می رفتند. هر دویست نفر شرح وظایف روشن و تمرین شده داشتند. هیچ جلسه ای بین آنها برای هماهنگی و تقسیم کار برگزار نمی شد. به طورکامل به لحاظ تمام نیازها خودکفا بودند و این الگوها ارزشمند بود. 

سعی می کردم روزی یکساعت به چادر تیم های خارجی هم سر بزنم و اگر مشکلاتی داشتند، رفع کنیم ایضا از زحمات آنها تقدیر و تشکر کنم. کمک های خارجی هم تداوم داشت و مستمرا ارسال می شد و به ویژه ارزش روانی خوبی داشت، مردم وقتی همدلی و همدردی جهانی را می دیدند، احساس خوبی داشتند. در حدی که به یاد دارم کمک های خارجی شامل: 

-تجهیز بیمارستان بم توسط کشور فرانسه

-احداث پلی کلینیک بیمارستان امام خمینی توسط Mersicor

-احداث بخش روانپزشکی توسط HCI کانادا

-احداث مرکز بهداشتی درمانی بروات توسط‏Vision World 

-احداث مجموعه اسکان در حد پنجاه نفر که به پزشکان و متخصصین و تیم سلامت اختصاص داده شد توسط کره جنوبی

-حمایت های مالی، دارویی و تجهیزاتی توسط سازمان های یونیسف، سازمان جهانی بهداشت و صلیب سرخ جهانی

-احداث مرکز بهداشتی توسط مسلمانان منچستر انگلیس 

-احداث‌ چندین مرکز توسط نیوزلند، ژاپن و صلیب سرخ 

چالشها 

-قوانین و مقررات دست و پا گیر و زمان بر به خصوص مقررات اداری و مالی. بعنوان مثال برخی از تجهیزات و هدایای خارجی در گمرک بلاتکلیف بود و گاهی ترخیص تجهیزات دو ماه طول می کشید.  

-آسیب زلزله به نظام نرم افزاری مدیریتی علاوه بر تخریب فیزیکی، به نحوی که شبکه مدیریتی شهر را تخریب کرده و لذا ساختاری برای برای مدیریت شهر وجود نداشت.

-هجوم نیروهای داوطلب بدون برنامه در اوایل بحران و‌کمبود نیرو در ادامه راه

-ضعف آموزشی در حیطه دانشی و مهارتی برای مدیران بحران 

-کمبود و ضعف آموزش نیروهای امدادی، تدارکاتی و کمکی

– فقدان نظام عمودی فرماندهی و فرمانبری متمرکز در مدیریت بحران 

-نداشتن تمرینات مانور عملیاتی قبل از بحران

– فقدان نظام اطلاع رسانی و ارتباطات متمرکز در بحران

-هجوم هزاران کامیون تدارکاتی به منطقه بحران و ترافیک سنگین بدلیل فقدان دپوی استراتژیک منطقه ای به نحوی که یک شب که با آقای دکتر پزشکیان تصمیم گرفتیم از بم به کرمان برویم آقای دکتر پزشکیان حدود ده ساعت رانندگی کردند.

-فقدان برنامه عملیاتی برای پروسه انتقال مدیریت بحران از مدیران مرکزی به مدیران محیطی در پایان بحران

-عدم تخصیص به موقع منابع 

و در یک کلام کمبود تیم مدیریتی و عملیات بحران به خوبی آموزش دیده در سطح ملی و منطقه ای، فقدان فرماندهی متمرکز، منابع مالی و انسانی و قوانین و مقررات خاص بحران از جمله مهمترین چالش ها بودند‌.

و نهایتا 

سه سال بعد از زلزله بم در سال 1385، دیوان محاسبات کشور پرونده مفصلی برایم تشکیل داد و مرا احضار کرد. ایرادات دیوان عبارت بودند از:

-چرا کارهای خدماتی را در بم به مناقصه نگذاشتید؟ پاسخ دادم: از سه شرکت خدماتی قبل از زلزله شصت تا هفتاد درصد نیروها فوت کرده یا مجروح بودند لذا باقی مانده نیروها را جمع کرده و به منطور کار درمانی، شرکتی تشکیل داده و با آنها قرارداد بستم. 

-چرا از شرکت ها ضمانت نامه بانکی نگرفتید؟ پاسخ دادم: چون تمام بانکها تخریب شده بود و بانکی وجود نداشت که کسی را ضمانت کند. 

-ده ها سوال مطرح شد که آخرین پاسخ من این بود که شب اولی که عازم بم بودم، مهماندار هواپیما اعلام کرد که از پذیرایی معذوریم چون در بم سرویس بهداشتی و دستشویی وجود ندارد! بهر حال موضوع ختم به خیر شد اما تذکرات ذیحساب را هیچوقت فراموش نمی کنم زمانی که دستور پرداخت با مسئولیت اینجانب می دادم مکرر می گفت فکر دردسرهای آینده هم باشید!

امیدوارم این خاطرات و دلگفته ها و دلنوشته نشانی از لایه های پیدا و پنهان موفقیت ها و ضعف ها در مدیریت بحران در کشور و به ویژه در کشوری که دهمین کشور گرفتار بلایای طبیعی است را روشن کند.

بعد از سیزده ماه استقرار مداوم و متناوب در بم روز آخر که شهرستان را ترک می کردم در کنار چادرها دیدم فضایی با چند قوطی حلبی آماده شده و روی آن تابلویی نصب شده به نام آرایشگاه نسیم! لحظاتی بر گرفتاری های مردم گریستم اما خوشحال بودم که دوباره جوانه های زندگی رویش خواهند کرد و بم روی پای خود خواهد ایستاد.

اما همه ما و مسئولین از جمله مسولان سلامت باید به این سوال پاسخ دهیم که چه درس هایی باید از این بحران گرفت و چه آموخته های از این بحران ها باید بگیریم.

در پایان لازم میدانم از همه آنهایی که به ویژه گمنام و بی ادعا، نظام سلامت بم را احیا کردند و ارتقا دادند، تشکر کنم.

دیماه ۱۴۰۳